Quem possui plano de saúde com coparti­cipação ou franquia deve ficar atento e procurar saber desde já quais são as novas nor­mativas, publicadas no último dia 28 de junho, pela Agência Nacio­nal de Saúde Suplementar (ANS). A publicação foi feita no Diário Oficial da União, e a Resolução Normativa nº 433 passa a vigorar a partir de 180 dias da sua publi­cação, ou seja, no dia 27 de de­zembro.

Entre as principais mudan­ças elencadas pela própria ANS estão o estabelecimento de “um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos, determina limites (mensal e anual) para cobrança da participação do consumidor (o máximo que ele pode pagar, no total, por coparticipação e fran­quia) e impede que haja cobran­ça de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tra­tamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise. Com a medida, a reguladora protege o consumidor, garantindo maior previsibilidade e clareza”.

Para a realização de procedi­mentos ficou estabelecida que a porcentagem máxima da cobran­ça pelo procedimento é de 40%, determina que a cobrança dos procedimentos e consultas não poderão ultrapassar o valor total da mensalidade paga e ao ano não pode ultrapassar o valor equi­valente as 12 mensalidades. Está vetado também o uso da copartici­pação e franquia diferenciada por patologia ou doença.

Uma novidade apresentada pela normativa é a possibilidade de ofertar descontos, bônus e ou­tras vantagens àqueles que man­tiverem bons hábitos de saúde, incentivando a adesão aos pro­gramas de saúde oferecidos pelas próprias operadoras.

As regras anteriores que va­liam para essa modalidade de plano de saúde eram norteadas por uma resolução do Conselho Suplementar de Saúde de 1998, e não eram claras ao abordarem condições, critérios e limites para aplicações. No Brasil, dos 48 mi­lhões de pessoas que contratam planos de saúde, pelo menos 50% possuem planos com coparticipa­ção e franquias.

O que não pode

ser cobrado?

Os consumidores têm direito a quatro consultas por ano aos mé­dicos clínicos gerais, pediatras, gi­necologistas, geriatras e médicos de família. Quanto aos exames clínicos preventivos, estão inclu­sos a mamografia para mulheres com idade entre 40 e 69 – uma a cada dois anos; citologia oncótica cérvico uterina para mulheres com idade entre 21 e 65 anos – um por ano; sangue oculto nas fezes para adultos entre 50 e 75 anos – um por ano; colonoscopia em adul­tos de 50 a 75 anos; glicemia em jejum para pacientes com idade superior a 50 – um por ano; hemo­globina glicada – dois exames ao ano para diabéticos; lipidograma para homens acima dos 35 anos e mulheres acima dos 45 – uma vez ao ano e teste de HIV e Sífilis – uma vez ao ano.

Os tratamentos crônicos não são limitados para radioterapia, quimioterapia intravenosa ou oral, hemodiálise, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utiliza­ção (DUTs).

Para os exames pré-natais estão liberados: sorologia para Sífilis, HIV e hepatites; ferro séri­co; citologia cérvico uterina; cul­tura de urina; tipagem sanguínea e Rh, EAS, teste de glicemia em jejum; teste de COMBS direto; 10 consultas de obstetrícia; exame de toxoplasmose e pelo menos três exames de ultrassonografia.

Na triagem neonatal estão li­berados o teste do pezinho, teste da orelhinha, teste do olhinho e teste do coraçãozinho.