Na última quarta-feira (08), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou o entendimento a respeito do rol de procedimentos previstos para a cobertura dos planos de saúde listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde, o que deixou muitos usuários preocupados.

Anterior à decisão, a lista era considerada exemplificativa pela grande parte do Judiciário brasileiro. “A lista de medicamentos e tratamentos é utilizada como base pelos planos de saúde, os quais sempre entenderam que qualquer medicamento ou tratamento fora da lista deveria ser negado. A dúvida é se o rol (lista aprovada pela ANS), é taxativo, ou seja, lista fechada, sem obrigação dos planos de atender outros tratamentos fora da lista, ou meramente exemplificativo, entendimento até então do judiciário, para este entendimento, se necessário e minimamente demonstrado, o plano poderia ser obrigado a ofertar tratamento fora da lista”, conforme explica o advogado Dr. Eduardo Fontana.

Assim, anterior ao entendimento, pacientes que tivessem procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos negados, poderiam recorrer à Justiça para garantir a cobertura. “Como a regra dos planos sempre foi pela taxatividade da lista, quando havia pedido médico de tratamento não aprovado pela ANS, o paciente precisava buscar o poder judiciário, comprovar a necessidade e risco da demora. Na maioria das vezes obtendo decisões liminares para determinar a realização do tratamento de forma imediata”, diz.

Questionado sobre a possibilidade dos pacientes ainda entrarem com ações na Justiça para garantir estes atendimentos, o advogado retrata que a decisão é pela lista é taxativa, porém deixou espaço para algumas exceções. “A regra é que, havendo tratamento específico já aprovado, o plano não é obrigado a ofertar tratamento não constante na lista. O próprio STJ indicou situações em que poderá ser determinado o tratamento fora da lista aprovada, quando por exemplo não houver substituto terapêutico aprovado, ou quando esgotados os tratamentos listados. A aprovação depende do cumprimento de diversos requisitos de prova da efetividade do tratamento, com laudos médicos e estudos, dependendo para tanto de um advogado especialista”, orienta.

Tratamentos em andamento
Algumas famílias se preocuparam com o andamento de tratamentos de familiares conseguidos pela Justiça e, sobre isso, Dr. Eduardo explica que depende do tipo de tratamento, se contínuo ou não, e se o processo já foi finalizado sem a opção de interposição de recursos. “No caso de processos em aberto, com recursos pendentes de análise, a tendência é o alinhamento das decisões com o que foi decidido pelo STJ. Os casos já concluídos e sem possibilidade de recursos, o plano deve continuar a cumprir o decidido, a menos que obtenha decisão judicial contrária em outro processo, pouco provável, a meu ver”, ressalta.
Ele completa dizendo que “em se tratando de saúde, mesmo nos casos ainda em trâmite, os tratamentos, ainda que fora da lista, tendem a ser assegurados pelo Judiciário”.

Fique de olho!
Na hora de contratar um plano de saúde, é importante que o consumidor esteja atento a alguns detalhes. “Importante lembrar que os contratos com os planos são os chamados ‘Contratos de Adesão’, nestes dificilmente é possível alterar as cláusulas, no entanto, com a crescente concorrência entre os planos, o cliente deve ponderar diferenças nas coberturas, e avaliar possibilidade de renegociação de condições no caso de necessidade de ampliar a cobertura”, aconselha.

Ainda, Dr. Eduardo indica que a portabilidade entre os planos pode ser uma alternativa interessante em caso de negativa de atendimento, ofertando ao cliente a possibilidade de avaliar os custos adicionais para o atendimento diferenciado, escolhendo pelo melhor custo-benefício.

Ele explica ainda que na própria decisão do STJ, os ministros constaram a possibilidade das partes, plano e cliente, ajustarem a cobertura, certamente implicando em aumento do valor do plano.
“O Consumidor deve sempre ser informado sobre o produto ou serviço que está adquirindo, isso inclui os Planos de Saúde. A decisão de inclusão ou não de um medicamento ou tratamento depende de uma decisão administrativa, muitas vezes afetada por questões políticas e econômicas, para além da questão técnica. Assim, ao mesmo tempo em que o consumidor deve ser mais criterioso na contratação, o Estado deve promover meios de adiantar o processo de aprovação de tratamentos junto a ANS, conferindo um efetivo direito a saúde, previsto na Constituição”, finaliza.